無(wú)癥狀冠心病患者的手術(shù)指征需結(jié)合冠狀動(dòng)脈狹窄程度、心肌缺血證據(jù)及合并癥綜合評(píng)估,通常當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)70%或存在高危斑塊特征時(shí)建議手術(shù)干預(yù)。
無(wú)癥狀冠心病的手術(shù)決策主要基于影像學(xué)檢查結(jié)果。冠狀動(dòng)脈造影顯示左主干狹窄超過(guò)50%或其他主要血管狹窄超過(guò)70%時(shí),即使無(wú)癥狀也需考慮血運(yùn)重建。血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)的薄纖維帽斑塊、正性重構(gòu)斑塊等易損斑塊特征,或心肌核素負(fù)荷試驗(yàn)顯示大面積可逆性灌注缺損,均為手術(shù)干預(yù)的重要指征。合并糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病患者,或既往有心肌梗死病史者,手術(shù)指征可適當(dāng)放寬。對(duì)于非鈣化斑塊且狹窄程度在50-70%之間的臨界病變,需通過(guò)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定評(píng)估功能學(xué)意義,F(xiàn)FR≤0.8時(shí)推薦手術(shù)治療。
特殊情況下無(wú)癥狀患者也可能需要手術(shù)干預(yù)。冠狀動(dòng)脈CT血管造影發(fā)現(xiàn)的進(jìn)行性狹窄病變,或光學(xué)相干斷層掃描顯示的斑塊侵蝕、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)等炎癥活動(dòng)征象,可能成為早期手術(shù)依據(jù)。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中出現(xiàn)ST段壓低超過(guò)2毫米或血壓下降,或心臟磁共振顯示心肌瘢痕面積超過(guò)左心室15%時(shí),應(yīng)考慮手術(shù)治療。存在嚴(yán)重室性心律失常或心臟驟停病史的無(wú)癥狀患者,手術(shù)指征與癥狀性冠心病相同。對(duì)于多支血管病變合并左心室功能減退的患者,即使無(wú)癥狀也應(yīng)優(yōu)先考慮冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
無(wú)癥狀冠心病患者術(shù)后仍需堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防措施,包括嚴(yán)格控制血壓血糖血脂水平,每日規(guī)律服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片等抗血小板調(diào)脂藥物,戒煙限酒并保持每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估血管通暢情況,出現(xiàn)胸悶氣促等新發(fā)癥狀時(shí)及時(shí)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。飲食上采用地中海飲食模式,增加深海魚(yú)類和堅(jiān)果攝入,每日鈉鹽攝入量不超過(guò)5克,保持體重指數(shù)在18.5-23.9之間。心理方面需避免過(guò)度焦慮,可通過(guò)正念訓(xùn)練緩解對(duì)疾病的擔(dān)憂,家屬應(yīng)配合監(jiān)督用藥和生活方式改善。
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