食管癌的手術(shù)禁忌癥主要包括腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、心肺功能嚴(yán)重不全、惡病質(zhì)狀態(tài)、凝血功能障礙及重要臟器功能衰竭等。手術(shù)需嚴(yán)格評(píng)估患者全身狀況與腫瘤分期,不符合條件者需選擇放化療等替代方案。
腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是食管癌手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥,常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位包括肝臟、肺部和骨骼。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶時(shí),手術(shù)無(wú)法達(dá)到根治目的,此時(shí)應(yīng)考慮全身治療。心肺功能嚴(yán)重不全患者無(wú)法耐受開(kāi)胸手術(shù)的創(chuàng)傷,術(shù)前肺功能檢查顯示第一秒用力呼氣容積低于預(yù)計(jì)值50%,或心臟超聲提示射血分?jǐn)?shù)低于40%時(shí),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。惡病質(zhì)狀態(tài)表現(xiàn)為體重半年內(nèi)下降超過(guò)10%,血清白蛋白低于30g/L,這類患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著增加。凝血功能障礙包括血小板計(jì)數(shù)低于50×10^9/L或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值超過(guò)1.5,術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的大出血。重要臟器功能衰竭如肝功能Child-Pugh C級(jí)、慢性腎臟病4-5期等,均會(huì)影響麻醉耐受性和術(shù)后恢復(fù)。
對(duì)于存在手術(shù)禁忌癥的患者,可考慮采用同步放化療、免疫治療或靶向治療等綜合方案。放療劑量通常控制在50-60Gy,聯(lián)合順鉑或氟尿嘧啶等化療藥物。PD-1抑制劑如帕博利珠單抗可用于PD-L1陽(yáng)性患者的二線治療。營(yíng)養(yǎng)支持治療也至關(guān)重要,建議通過(guò)鼻飼或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺保證每日熱量攝入。疼痛管理需遵循三階梯原則,輕度疼痛可使用布洛芬緩釋膠囊,中重度疼痛可選用鹽酸羥考酮緩釋片。定期復(fù)查胸部增強(qiáng)CT和胃鏡有助于評(píng)估治療效果,復(fù)查間隔一般為2-3個(gè)月。
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