急性下壁心梗是急性心肌梗死的一種，指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成等原因，導(dǎo)致心臟下壁區(qū)域供血的冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧，進(jìn)而引發(fā)心肌壞死的一種臨床急癥。急性心肌梗死的類型主要有急性前壁心肌梗死、急性下壁心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死等。

一、發(fā)病機(jī)制

急性下壁心梗的核心發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生破裂或侵蝕，隨后血小板迅速聚集、激活，形成血栓，堵塞了為心臟下壁供血的血管，通常是右冠狀動(dòng)脈或回旋支。這種堵塞導(dǎo)致相應(yīng)心肌區(qū)域血流中斷，心肌細(xì)胞因缺血缺氧而發(fā)生壞死。除了動(dòng)脈粥樣硬化這一主要原因，其他因素如冠狀動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈炎、栓塞等也可能導(dǎo)致血管閉塞。心肌壞死的范圍與程度，取決于堵塞血管的大小、側(cè)支循環(huán)的代償能力以及缺血持續(xù)的時(shí)間。心肌細(xì)胞一旦壞死，其功能將永久喪失，并可能引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、典型癥狀

急性下壁心梗的典型癥狀是突發(fā)性、劇烈而持久的胸骨后壓榨性疼痛或悶痛，疼痛常放射至左側(cè)肩背部、左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、下頜或上腹部。患者常伴有大汗淋漓、面色蒼白、惡心、嘔吐、煩躁不安和瀕死感。由于下壁心肌與膈肌鄰近，刺激膈神經(jīng)可能導(dǎo)致以惡心、嘔吐、上腹痛為主要表現(xiàn)，有時(shí)會(huì)誤診為急性胃腸炎。部分患者，尤其是老年人和糖尿病患者，可能表現(xiàn)為無痛性心肌梗死，僅出現(xiàn)呼吸困難、乏力、暈厥或意識(shí)障礙等非典型癥狀。識(shí)別這些癥狀對于及時(shí)救治至關(guān)重要。

三、診斷方法

診斷急性下壁心梗主要依靠臨床表現(xiàn)、心電圖動(dòng)態(tài)演變和心肌壞死標(biāo)志物升高這三項(xiàng)依據(jù)。心電圖是快速診斷的關(guān)鍵，典型表現(xiàn)為II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背向上抬高、病理性Q波和T波倒置。需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測心電圖變化以明確診斷。血液檢查中，心肌肌鈣蛋白是特異性和敏感性最高的標(biāo)志物，其水平會(huì)在心肌梗死后數(shù)小時(shí)內(nèi)升高并持續(xù)數(shù)天。肌酸激酶同工酶也是常用的輔助診斷指標(biāo)。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，能明確顯示堵塞血管的位置和程度，并為后續(xù)的介入治療提供直接路徑。

四、緊急治療

急性下壁心梗的治療核心是盡快開通堵塞的血管，挽救瀕死心肌。再灌注治療包括急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和靜脈溶栓治療。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是首選方法，通過球囊擴(kuò)張和支架植入迅速恢復(fù)血流。靜脈溶栓治療適用于無法及時(shí)進(jìn)行介入治療的醫(yī)院，常用藥物如注射用阿替普酶、注射用尿激酶等，但存在出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)需進(jìn)行抗血小板治療，如口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片；抗凝治療，如皮下注射低分子肝素鈣注射液；以及減輕心臟負(fù)荷、穩(wěn)定斑塊等綜合藥物治療，如口服酒石酸美托洛爾片、阿托伐他汀鈣片等。所有治療均須在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

五、并發(fā)癥與預(yù)后

急性下壁心?？赡芤l(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。常見并發(fā)癥包括心律失常，如心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，這與下壁心肌缺血影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有關(guān)；泵衰竭，即心源性休克；心臟破裂；室壁瘤形成；以及梗死后綜合征。預(yù)后與梗死面積大小、再灌注治療是否及時(shí)、有無并發(fā)癥及患者的基礎(chǔ)健康狀況密切相關(guān)。早期、成功的再灌注治療能顯著縮小梗死面積，改善心功能，降低死亡率。出院后需要長期堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防，包括規(guī)律服藥、控制危險(xiǎn)因素和定期復(fù)查，以預(yù)防心肌梗死再發(fā)。

發(fā)生疑似急性下壁心梗癥狀時(shí)，必須立即撥打急救電話，安靜休息，等待專業(yè)救援，切勿自行駕車前往醫(yī)院?；颊叽_診后，康復(fù)期需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。生活方式調(diào)整是長期管理的基石，飲食上應(yīng)遵循低鹽、低脂、低糖原則，多攝入新鮮蔬菜水果和全谷物，嚴(yán)格控制紅肉及加工肉制品攝入。根據(jù)心功能情況，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行適度的有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過度勞累。嚴(yán)格戒煙并避免吸入二手煙，限制飲酒。同時(shí)，需要遵醫(yī)囑長期服用抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑等，并定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂水平，保持情緒穩(wěn)定，保證充足睡眠。家屬應(yīng)學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇技能，以備不時(shí)之需。